Hälsoformulär

Hälsoformulär Cambridgekuren

DU SOM ÄR NY KUND HOS LIVS-VIKTIGT:

För Dig som är ny kund hos oss på Livs-Viktigt Helena Berggren AB måste nedanstående hälsoformulär fyllas i. Detta gäller även dig som gått hos annan konsulent.

Tveka inte att kontakta oss om du har frågor!

Fråga	Ja	Nej	Om Du svarar ja
1. Har du tidigare provat CambridgeKuren?

2. Är du gravid eller ammar du?			Ej ren kur

3. Har du någon av de senaste månaderna haft
* Hjärtinfarkt ?			Ej ren kur
* Stroke ?			Ej ren kur
* Genomgått en stor operation ?			Ej ren kur
* Utsatts för en allvarlig olycka ?			Ej ren kur

4. Har du
* Diabetes typ 1?			Ej ren kur
* Diabetes typ 2?			Rådgör med läkare/konsulent
* Porphyria? (genetisk sjukdom)			Ej ren kur

5. Har Du någon av följande sjukdomar
* Kärlkramp (Angina pectoris)?			Rådgör med läkare/konsulent
* Någon annan hjärtsjukdom?			Rådgör med läkare/konsulent
* Urinsyre-gikt ?			Rådgör med läkare/konsulent
* Någon njursjukdom ?			Rådgör med läkare/konsulent
* Hypoglykemi ?			Rådgör med läkare/konsulent
* Depression ?			Rådgör med läkare/konsulent
* Anorexia Nervosa eller Bulmia Nervosa ?			Rådgör med läkare/konsulent

6. Är du allergisk eller intolerant mot
* Mjölkprotein eller laktos ?			Rådgör med konsulent
* Kärn eller stenfrukter ?			Rådgör med konsulent
* Gluten ?			Rådgör med konsulent

7. Använder Du tabletter eller medicin mot
* Högt blodtryck ?			Rådgör med läkare/konsulent
* Diabetes ?			Rådgör med läkare/konsulent
* Lågt blodtryck ?			Ej ren kur

8. Tar Du någon av följande
* Digoxin, Lithium, Phenytion?			Rådgör med läkare
* Blodförtunningsmedel ?			Rådgör med läkare
* Vattendrivande medicin ?			Rådgör med läkare

Här kan du skriva en fråga eller en kommentar.

Förnamn
Efternamn
Gatuadress
Postnummer	Ort
Telefonnummer dagtid	Telefonnummer kvällstid
Mobiltelefon
Emailadress
Födelseår (ex 1960)
Längd i cm (ex 165)
Vikt i kg (ex 80)

Jag har tagit del av CambridgeKurens information och förstår att Ren Kur är lämplig när jag är fullt frisk. Vid sjukdom eller medicinering kontaktar jag min läkare eller konsulent innan jag använder Ren Kur. Om du är under 18 år eller över 70 år bör en läkare avgöra om det är tillrådigt att gå på ren kur.

	Jag godkänner ovanstående
© Helena Berggren AB